项     目

原核准许可事项

(逐项填写)

申请变更许可事项

(只填写变更事项)

生产地址

企业负责人

生产范围

原核准登记事项

(逐项填写)

申请变更登记事项

(只填写变更事项)

企业名称

注册地址

法定代表人

企业类型

联系电话

联系人

邮政编码

《药品生产企业许可证》号：

申请变更原因

法人代表签名           　　　　　　    企业盖章

                                        年   月    日

申 请 材 料 目 录

许可事项变更

登记事项变更

药品安全监管处经办人审查意见

药品安全监管处经办人意见

签名：           年    月    日

签名：        年    月    日

药品安全监管处分管处长审核意见

药品安全监管处分管处长意见

签名：           年    月    日

签名：        年    月    日

分管局长审批意见

分管局长意见

签名：            年    月    日

(盖 章)

签名：            年    月    日

(盖 章)