项      目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名      称

地      址

法定代表人

(主要负责人)

类      别

服 务 对 象

服 务 方 式

诊疗科目

床位(牙椅)

备注

申请变更登记提交文件、证件

1、《医疗机构申请变更登记注册书》一式两份；（    ）

2、《医疗机构执业许可证》副本              （    ）

3、其他：

申请变更登记理由

法定代表人

（主要负责人）签字：                               年    月   日

医疗机构地址：

邮编：                     联系人：                电话：

上级主管部门签署意见

年    月    日       （章）

设置地卫生厅（局）意见

年    月    日       （章）

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：                       年   月   日

审 查

（调查、

 核实）

人 员

意 见

签字:                      年    月    日

登记号：       

核 准 变 更 后 登 记 事 项

名  称:

地  址:

法定代表人(主要负责人):

类  别:

服务对象:

服务方式:

诊疗科目:

床位(牙椅):

备  注:

主审人

意  见

签字:                      年   月   日

主管领

导意见

签字:                      年   月   日

厅（局）长

核  批

签字:                     年   月   日

登  记  号

（医疗机构代码）

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电    话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字:                       年    月    日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记    录

记录人签字:                              年    月    日

备    注

法人姓名

性别

出生年月日

年  月  日

专业

职  务

职称

最高学历