申请 人 填 报 事 项

申 请 人 信 息

姓名

性别

出生日期

籍贯

身份证明名称

号码

所在

部门

□甲板部   □轮机部   □其他

联系电话：

申 告 事 项

本人如实申告   □具有    □不具有   下列疾病或者情况

照片

□器质性心脏病   □癫 痫      □美尼尔氏症     □眩 晕

□癔 病          □震颤麻痹   □精神病         □痴 呆

□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

本人签名：

医

疗

机

构

填

写

事

项

身  高

体  重

（医疗机构盖章）

视  力

左眼:

右眼:

色  觉

色盲  （有□  无□）     色弱（有□  无□）

夜盲症（有□  无□）

  年  月  日

听  力

左耳:

四  肢

上肢:

右耳:

下肢:

血  压

语言表

达能力

眼病及

其  他

医师结论

医师签名