各乡镇人民政府，县政府各部门、直属事业单位，省市驻宜各单位：

《宜章县城乡居民基本医疗保险实施细则》已经县人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

 

 

宜章县人民政府办公室

2017年5月5日

宜章县城乡居民基本医疗保险实施细则

 

第一章  总  则

 

第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）、《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政发〔2016〕29号）和《郴州市人民政府办公室关于印发〈郴州市城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》（郴政办发〔2016〕57号）精神，为建立全县统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，结合我县实际，制定本实施细则。

第二条  建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；

（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；

（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条  本县行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本细则。

第二章  组织机构与职责

 

第四条  县人民政府负责辖区内城乡居民医保组织参保和基金筹集工作，乡镇政府、社区、村组具体负责组织辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传等工作。积极探索采取政府购买服务的方式，建立城乡居民医保村级（社区）协管员制度。

第五条  县人力资源社会保障部门是城乡居民医保工作的主管部门，行使城乡居民医保管理职能，承担辖区城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能。具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、定点医疗机构服务行为规范和监管等工作。

第六条  县城乡居民医保经办机构承担辖区内同级定点医疗机构医疗行为的协议管理、政策执行及培训、异地就医即时结报和基金结算等工作。具体负责辖区城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务。

第七条  县编制管理、发展改革、教育、公安、民政、财政、卫生计生、审计、保险监管等有关部门按照各自职能，协助做好辖区内城乡居民医保相关工作。

 

第三章  参保范围

 

第八条  城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和省市规定的其他人员。

第九条  按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保，但在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参加城乡居民医保，由学校统一办理。农村居民应以家庭为单位参加城乡居民医保；城镇居民未参加职工医保的，在社区参加城乡居民医保。

第十条  取得我县居住证的外来人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在我县参加城乡居民医保。

第十一条  按规定做好基本医疗保险关系转移接续工作。在本省范围内不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，避免跨统筹地区重复参保，避免待遇重复享受。

 

第四章  基金筹集

 

第十二条  城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第十三条  根据国家有关政策规定和经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、城乡居民医保基金运行等情况，在精算平衡的基础上，统一执行全省城乡居民医保筹资标准。筹资标准按照筹资当年省、市相关文件精神执行。

第十四条  城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。原则上每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期，积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费续保模式。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。

第十五条  城乡居民未在统筹地区规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内（含28天）取得本县户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员）未能在统筹地区规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保，按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。

第十六条  对特困人员、重度残疾人、持有《计生优待卡》的独生子女、纯二女结扎户女孩、计划生育手术并发症参加城乡居民医保的个人缴费部分，分别通过民政、残联、卫生计生等部门救助资金渠道给予全额资助。

第十七条  城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，应当按规定及时、足额拨付到位。

 

第五章 基金管理

 

第十八条  城乡居民医保基金由以下四部分组成：

（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府财政补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道筹集资金。

第十九条  城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十条  合理控制城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高基金使用效率。

 

第六章  基本医疗保险待遇

 

第二十一条  城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：

（一）政策范围内的住院医疗费用；

（二）政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；

（三）购买城乡居民大病保险；

（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；

（五）符合国家政策和省人民政府规定的其他情形。

第二十二条  城乡居民医保基金设置全县统一的住院起付标准，不同级别协议定点医疗机构住院起付标准：乡镇或社区卫生服务机构第一次100元，第二次100元；中心卫生院第一次200元，第二次200元；县级医疗机构第一次300元，第二次200元；市级二级医疗机构第一次600元，第二次400元；市级三级医疗机构第一次800元，第二次400元；省级或省外三级医疗机构第一次1500元，第二次800元。参保居民一个结算年度内多次住院，累计起付标准限额为2300元。

第二十三条  参保居民在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按比例支付。不同级别协议定点医疗机构统筹基金支付比例分别为：乡镇卫生院为90%；中心卫生院为85%；县级医疗机构为70%（其中县中医医院、国泰医院、县第二人民医院为80%）；市级二级医疗机构为70%（其中市中医医院为75%）；市级三级医疗机构为55%；省级或省外三级医疗机构为55%。

第二十四条  因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

第二十五条  城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额统一为15万元。

第二十六条  参保居民市外转诊转治，外出务工、旅游、探亲、大中专学生假期期间等在居住地突发疾病异地就医住院治疗，医疗费用按照以下规定报销：

（一）按规定办理了相关手续，经参保地城乡居民医保经办机构备案同意，其住院医疗费用纳入基金报销范围。

（二）在省内治疗的需先行自付10%，省外治疗的需先行自付15%，再按照相应医院级别的起付标准和支付比例报销。

（三）未按规定办理转诊转治、异地就医相关手续的，在定点医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金支付比例相应降低10%。在非定点医疗机构发生的住院医疗费用不予支付。

第二十七条  参保居民因病情需要，按照有关规定办理了转诊、居住地就医等手续，经参保地城乡居民医保经办机构同意备案，其在本市内协议定点医院住院治疗的医疗费用，纳入市内异地联网结算管理，取消原转统筹区外就医需先行自付的规定，按统筹区内的医院支付比例报销。

第二十八条  参保居民在定点基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内的普通门诊医疗费用支付标准为：村卫生室每次起付额为5元，支付比例为70%；乡镇卫生院、社区卫生服务中心每次起付额为10元，支付比例为60%。年度包干总额为每人每年60元，以家庭为单位封顶。

第二十九条  完善特殊门诊医疗保障政策，按照“基金安全可控、合理确定病种、统一纳入标准、严格准入程序、实行限额支付”的原则，规范特殊病种和家庭病床门诊管理。特殊门诊病种治疗范围、纳入标准和核准程序另行制定。

第三十条  完善按病种付费医疗保障政策，对阑尾炎等38个疾病实行单病种限额收费和限额补助，实行最高医疗费限制。按病种付费限额收费和限额补助标准另行制定。

第三十一条  完善重大疾病救治医疗保障政策，对儿童先心病、儿童白血病等22种重大疾病救治实行定额管理，治疗费用按单病种定额包干结算。重大疾病救治病种、救治标准和结算标准另行制定。

第三十二条  参保居民在县外非定点医疗机构住院的医疗费用核查、补助结算等业务委托商业保险机构经办，其补助申请和结算业务在当地商业保险机构直接办理。

第三十三条  城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

第三十四条  参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

（一）《湖南省城乡居民医疗保险诊疗项目范围》中不予补偿的诊疗项目；

（二）全省统一制定的基本医疗保险药品目录外的药品费用；

（三）入院不足48小时的（急危重病人除外）；

（四）应当从工伤保险基金中支付的；

（五）应当由第三人负担的；

（六）应当由公共卫生负担的；

（七）不孕不育、违法违规及在境外就医的；

（八）国家和我省规定不予支付的其他情形。

第三十五条  强化城乡居民医保与城乡医疗救助政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者，由民政等部门及时落实相关救助政策。

 

第七章  医疗服务管理

 

第三十六条  完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。符合条件的村卫生室纳入城乡居民医保门诊统筹协议医疗机构范围，由当地乡镇（中心）卫生院统筹管理。

第三十七条 参保居民在定点医药机构发生的医疗费用，应当由城乡居民医保基金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医药机构直接联网结算。

第三十八条 全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按床日付费、按人头付费为补充的多元复合支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第三十九条 县城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医疗机构履行服务协议情况的日常管理和检查。对定点医疗机构违规行为给予警告、约谈、责令整改、拒付补偿款、暂停或取消定点资格以及追究违约责任赔偿金等处理。

第四十条 支持承办城乡居民大病保险、意外伤害保险和异地就医结算的商业保险机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

 

第八章 经办能力建设

 

第四十一条  县人民政府要加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，加大财政投入力度，安排必要工作经费。原新农合和城镇居民医保整合后，鉴于业务工作量增加而人员编制未增加的情况，实行政府购买服务方式，向社会临聘5名工作人员，从事具体的业务办理工作。根据实际参保人数为各乡镇、社区和其他经办单位按每人每年3元的标准预算筹资经费，确保城乡居民医保经办服务工作顺利开展。

第四十二条  城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。

第四十三条  财政部门要加大对医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则，建立健全覆盖城乡的医疗保险信息网络，推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。

 

第九章 监督管理

 

第四十四条  人力资源社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促城乡居民医保经办机构定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。县城乡居民医保经办机构要加强对医疗服务和医疗费用的监督检查，加大对冒名顶替、挂床治疗、分解住院、过度检查、滥用药物、虚增医疗费等违规违约行为的查处力度，确保基金安全。

第四十五条  成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第四十六条  建立城乡居民医保三级定期公示制度。城乡居民医保经办机构、定点医疗机构和村级卫生室要在醒目位置设公示栏，定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。

第四十七条  切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定和基本医疗保险制度政策骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。

 

第十章  附  则

 

第四十八条  因重大灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由县人民政府另行安排资金解决。  

第四十九条 城乡居民医保筹资标准和待遇标准随着社会经济发展和城乡居民医保基金运行状况适时调整。调整方案由人力资源和社会保障部门会同有关部门研究制定。

第五十条  本细则自2017年5月10日起施行，原新型农村合作医疗和城镇居民医保政策与本细则不一致的，以本细则为准。